مقاومت به داروهای ضد میکروبی

مقاومت در برابر داروهای ضد میکروبی (AMR) تهدید بزرگی برای کارآمدی پیشگیری و درمان مؤثر طیف رو به افزایشی از عفونت‌های ناشی از باکتری‌ها، انگل‌ها ، ویروس‌ها و قارچ‌ها به شمار می‌آید.

این‌یک تهدید رو به افزایش برای سلامت جهانی بوده و نیازمند اقدامات جدی دولت‌ها و مردم است. مقاومت به داروهای ضد میکروبی امروزه در همه جای جهان وجود دارد. مکانیسم‌های جدید مقاومت پدیدار شده و در سرتاسر دنیا گسترش می‌یابند.

در سال 2012 حدود 450000 مورد جدید سل مقاوم به چند دارو (multidrug-resistant) گزارش شد. سل مقاوم به دارو به طور گسترده در 92 کشور شناسایی‌شده است که دوره‌های درمان آن بسیار طولانی‌تر و کم تأثیرتر از سل غیر مقاوم است.

مقاومت به داروهای نسل قبلی ضد مالاریا در بیشتر کشورهای بومی مالاریا گسترش‌یافته است. گسترش بیشتر گونه‌های مالاریای مقاوم به داروی آرتمیزینین یا بروز آن در سایر نواحی ، دستاوردهای مهم اخیر در کنترل مالاریا را می‌تواند به خطر بیندازد.

میزان مقاومت آنتی‌بیوتیکی در باکتری‌هایی که عفونت‌های شایعی مانند عفونت‌های دستگاه ادراری، ذات‌الریه و عفونت‌های خونی ایجاد می‌کنند در همه جای دنیا خیلی بیشتر است. درصد زیادی از عفونت‌های ایجادشده در بیمارستان‌ها به‌واسطه مقاومت‌های میکروبی شدید مانند استافیلوکوک آرئوس مقاوم به متیسیلین (MRSA) یا باکتری‌های گرم-منفی مقاوم به چند دارو ایجاد می‌شود.

شکست درمان ناشی از مقاومت به درمان‌های سوزاک (سفالوسپورین نسل سوم) در ده کشور گزارش‌شده است. سوزاک ممکن است به‌زودی غیرقابل درمان شود چراکه هیچ واکسن یا داروی جدیدی برای آن در دست‌ساخت نیست. بیمارانی که به‌واسطه باکتری‌های مقاوم به دارو عفونی‌شده‌اند معمولاً در خطر بیشتر پیامدهای بالینی شدید و مرگ قرار دارند و منابع دارویی بیشتری نسبت به بیمارانی که با همین نوع باکتری که مقاوم به دارو نیست عفونی‌شده‌اند، مصرف می‌کنند.

 

مقاومت به داروهای ضد میکروبی چیست؟

مقاومت به داروهای ضد میکروبی مقاومت میکروارگانیسم‌ها به داروهای ضد میکروبی است که پیشتر نسبت به آن حساس بوده و در مقابل آن از بین می‌رفتند (داروهایی که برای درمان بیماری‌های عفونی ایجادشده توسط این میکروارگانیسم‌ها مصرف می‌شد)

میکروارگانیسم‌های مقاوم شده (ازجمله باکتری‌ها، قارچ‌ها، ویروس‌ها و انگل‌ها) می‌توانند حمله داروهای ضد میکروبی مانند داروهای آنتی‌بیوتیک (داروهای ضد باکتری) ، ضد قارچی، ضدویروسی و ضد مالاریا را تحمل کنند به‌طوری‌که نمایش‌های مرسوم و استاندارد در مقابل آن‌ها ناکارآمد شده و عفونت ادامه پیداکرده و خطر گسترش آن به دیگران افزایش می‌یابد. تکامل گونه‌های مقاوم پدیده‌ای طبیعی است که زمانی اتفاق می‌افتد که میکروارگانیسم‌ها خود را به‌اشتباه تکثیر کرده یا صفات مقاوم بودن بین آن‌ها مبادله می‌شود. استفاده و سوءاستفاده از داروهای ضد میکروبی بروز گونه‌های مقاوم به دارو را تسریع می‌نمایند. اقدامات ضعیف کنترل عفونت، بهداشت ضعیف و آماده‌سازی نامناسب غذا، مقاومت به داروهای ضد میکروبی را گسترش می‌دهد.

 

تفاوت بین مقاومت به آنتی‌بیوتیک و مقاومت به داروهای ضد میکروبی چیست؟

مقاومت آنتی‌بیوتیکی تنها به مقاومت باکتری‌ها در مقابل آنتی‌بیوتیک‌ها اشاره دارد اما مقاومت به داروهای ضد میکروبی واژه‌ای گسترده‌تر است که مقاومت به داروهایی که برای درمان عفونت ناشی از میکروب‌های دیگر مانند انگل‌ها (مانند مالاریا)، ویروس‌ها (مانند ایدز) و قارچ‌ها (مانند کاندیدا) استفاده می‌شود را نیز در برمی‌گیرد.

 

مقاومت به داروهای ضد میکروبی چرا یک نگرانی جهانی است؟

بروز و گسترش جهانی مکانیسم‌های جدید مقاومت میکروبی توانایی ما در درمان بیماری‌های عفونی شایع را درخطر قرار داده و منجر به مرگ و معلولیت افرادی می‌شود که پیش‌ازاین زندگی طبیعی داشته‌اند. بدون درمان‌های مؤثر در مقابل این میکروب‌ها، بسیاری از درمان‌های پزشکی استاندارد شکست‌خورده یا به روش‌های با خطر بسیار بالا تبدیل می‌شوند.

 

-    مرگ‌ومیر ناشی از مقاومت به داروهای ضد میکروبی افزایش می‌یابد

عفونت‌هایی که به واسطه میکروارگانیسم‌های مقاوم ایجاد می‌شوند اغلب به درمان‌های استاندارد پاسخ نداده و منجر به طولانی شدن بیماری و افزایش هزینه‌های مراقبتی و درمانی و احتمال بیشتر مرگ می‌شوند.

برای مثال میزان مرگ برای بیمارانی که به عفونت‌های جدی ناشی از باکتری‌های شایع مبتلا شده و در بیمارستان‌ها درمان شده‌اند ممکن است حدود دو برابر بیمارانی باشد که توسط همین باکتری‌ها اما از نوع غیر مقاوم آن مبتلا شده‌اند. مثلاً تخمین زده می‌شود که افراد مبتلا به باکتری استافیلوکوک آرئوس مقاوم به متیسیلین (منشأ شایع عفونت‌های شدید در اجتماعات و بیمارستان‌ها) 64% بیشتر از افراد مبتلا به باکتری استافیلوکوک آرئوس غیر مقاوم می‌میرند.

 

-    مقاومت به داروهای ضد میکروبی کنترل بیماری‌های عفونی را مختل می‌سازد

مقاومت به داروهای ضد میکروبی کارایی درمان را کاهش می‌دهد بنابراین بیماران مدت طولانی‌تری عفونی می‌مانند و خطر گسترش میکروارگانیسم‌های مقاوم به دیگران افزایش می‌یابد. مثلاً بروز پلاسمودیوم فالسیپاروم مقاوم به آرتمیسینین در ناحیه بزرگ مکونگ، یک نگرانی جدی برای سلامت عمومی وجود است که تلاش‌های جهانی برای کاهش مالاریا را تهدید می‌کند. اگرچه سل مقاوم به چند دارو نیز یک نگرانی رو به افزایش است، اما گزارش‌ها خیلی کمتر از شیوع واقعی آن است و این مسئله تلاش برای کنترل را به خطر می‌اندازد.  

 

-    افزایش مقاومت به داروهای ضد میکروبی هزینه‌های سلامت را افزایش می‌دهد

اگر عفونت‌ها به داروهای خط اول مقاوم شوند، درمان‌های گران‌تری باید مورداستفاده قرار بگیرند. از طرفی طول دوره بیماری و درنتیجه درمان نیز بیشتر شده (اغلب در بیمارستان‌ها) و هزینه‌های مراقبت‌های درمانی و فشارهای اقتصادی وارده به خانواده و اجتماع را افزایش می‌دهد.

 

-    مقاومت به داروهای ضد میکروبی دستاوردهای سلامتی و بهداشتی اجتماع را به مخاطره می‌اندازد

دستاوردهای پزشکی مدرن با مقاومت میکروارگانیسم‌ها به داروهای ضد میکروبی درخطر قرار می‌گیرند. بدون داروهای ضد میکروبی مؤثر برای پیشگیری و درمان عفونت‌ها، موفقیت پیوند اعضا، شیمی‌درمانی، و جراحی‌های مهم نیز درخطر قرار می‌گیرند.

 

-    مقاومت به داروهای ضد میکروبی می‌تواند امنیت سلامت را تهدید کرده و به اقتصاد و تجارت صدمه بزند

رشد تجارت و مسافرت‌های جهانی به میکروارگانیسم‌های مقاوم امکان می‌دهد از طریق غذا و انسان‌ها به سهولت به کشورها و قاره‌های دورتر گسترش یابند. تخمین‌ها نشان می‌دهد که مقاومت به داروهای ضد میکروبی ممکن است تولید ناخالص داخلی را بیش از 1% کاهش داده و هزینه‌های غیرمستقیم آن بر اجتماع بیش از 3 برابر هزینه‌های مستقیم سلامت باشد. این وضعیت بر اقتصادهای درحال‌توسعه بیش از اقتصادهای توسعه‌یافته تأثیرگذار خواهد بود.

 

وضعیت کنونی

باکتری‌های مقاوم

گزارش سازمان بهداشت جهانی در سال 2014 در مورد نظارت جهانی بر مقاومت در برابر داروهای ضد میکروبی، آشکار کرد که مقاومت آنتی‌بیوتیکی دیگر یک پیش‌بینی برای آینده نیست بلکه همین حالا در سرتاسر جهان در حال روی دادن است و توانایی درمان عفونت‌های شایع در بیمارستان‌ها و اجتماعات را به خطر می‌اندازد. بدون اقدام فوری و هماهنگ جهان به سمت دوره پس از آنتی‌بیوتیک می‌رود که عفونت‌های شایع و جراحات جزئی که پیش‌ازاین سال‌ها و دهه‌ها قابل‌درمان بودند، می‌توانند دوباره جان افراد را بگیرند.

•    شکست درمان در مقابل داروی آخرین راه‌حل سوزاک (نسل سوم سفالوسپورینها) در چند کشور تأیید شده است. عفونت سوزاک غیرقابل درمان منجر به افزایش میزان بیماری و عوارض ناشی از آن مانند ناباروری، پیامدهای ناسازگار بارداری و کوری نوزاد شده و می‌تواند دستاوردهای کنترل این عفونت مقاربتی را از بین ببرد.

•    مقاومت به یکی از گسترده‌ترین داروهای ضد باکتری مورداستفاده برای درمان خوراکی عفونت‌های دستگاه ادراری ناشی از ای کولای (فلوروکینولونها) بسیار گسترش‌یافته است.

•    مقاومت به داروهای خط اول برای درمان عفونت‌های ناشی از استافیلوکوک آرئوس که عامل متداول عفونت‌های جدی در اجتماعات و تسهیلات بهداشتی درمانی است، نیز گسترش‌یافته است.

•    مقاومت به آخرین راه‌حل درمانی برای عفونت‌های تهدیدکننده زندگی ناشی از باکتری‌های شایع روده (آنتی‌بیوتیک‌های کارباپنم) به همه مناطق جهان گسترش یافته است. ابزارهای کلیدی برای مقابله با مقاومت آنتی‌بیوتیکی (مانند سیستمهای پایه برای ردیابی و نظارت بر مشکل) کمبودهای قابل‌توجهی را نشان می‌دهد و حتی در بسیاری از کشورها چنین ابزارهایی وجود ندارد.

 

سل مقاوم

در سال 2012 تخمینی از 450000 مورد جدید سل مقاوم در جهان گزارش شد. 6% از موارد جدید سل و 20% از موارد سل پیشتر درمان شده تخمین زده می‌شود که مقاوم به چند دارو باشند که تفاوت چشمگیری از نظر فراوانی در کشورهای مختلف دارند. سل با مقاومت دارویی گسترده XDR-TB (مخفف  Extensively drug-resistant TB) که به‌صورت سل مقاوم به چند دارو و نیز مقاوم به هرگونه فلوروکینولون و هر گونه داروی خط دوم تزریقی تعریف می‌شود ، در 92 کشور دنیا شناسایی‌شده است.

 

نقشه پراکندگی درصد موارد جدید سل مقاوم به چند دارو

 

نقشه پراکندگی موارد پیشتر درمان شده سل مقاوم به چند دارو

 

 

مالاریای مقاوم

ظهور پلاسمودیوم فالسیپاروم (P. falciparum ) مقاوم به ارتمیسینین در ناحیه بزرگ مکونگ یک نگرانی فوری جهانی است که تلاش‌های در حال انجام دنیا برای کاهش مالاریا را تهدید می‌کند. نظارت روتین کارایی درمانی برای هدایت و تنظیم سیاست‌های درمانی لازم است. همچنین این کار به شناسایی زودهنگام تغییرات حساسیت پلاسمودیوم فالسیپاروم به دارئهای ضد مالاریا کمک می‌کند.

 

نقشه پراکندگی نواحی تایید شده یا مشکوک به مقاومت به ارتمیسینین در ناحیه بزرگ مکونگ (سالهای 2006 تا 2013)

 

HIV مقاوم

پس از گسترش سریع دسترسی به داروهای ضد رتروویروس در سال‌های اخیر، نگرانی در مورد مقاومت به درمان عفونت HIV در حال افزایش است. بررسی‌ها و آمارگیری‌ها برای شناسایی و ارزیابی مقاومت در حال انجام است.

در پایان سال2011 بیش از 8 میلیون نفر درمان ضد رتروویروسی برای درمان ایدز را در کشورهای با درامد متوسط و پایین دریافت کرده‌اند. اگرچه با اقدامات مفید و برنامه‌ریزی می‌توان این مقدار را به حداقل رساند، اما انتظار می‌رود که مقداری مقاومت به داروهای مورداستفاده برای درمان HIV به وجود بیاید.

تحلیل داده‌های به‌دست‌آمده در ارزیابی‌های سازمان بهداشت جهانی که هدف آن افرادی بودند که اخیراً به ویروس ایدز مبتلا شده‌اند، نشان می‌دهد سطح مقاومت به داروهای ترانس کریپتاز معکوس غیر نوکلئوزیدی (از داروهای درمان ایدز) افزایش‌یافته است. این افزایش به‌ویژه در افریقا قابل‌توجه است و بروز مقاومت به این دارو به 3.4% در سال 2009 ( 95% CI، 1.8 تا 5.2%) رسیده است.

شواهد واضحی وجود ندارد که افزایش میزان مقاومت به انواع دیگر داروهای ایدز را نشان دهد. از 72 ارزیابی انتقال مقاومت داروی ایدز انجام‌شده بین سال‌های 2004 و 2010، 20 مورد (28%) به‌عنوان بروز متوسط مقاومت (بین 5 تا 15 درصد) دسته‌بندی شدند.

داده‌های به‌دست‌آمده نشان می‌دهد که بین میزان بیشتر پوشش درمان ضد رترو ویروسی و افزایش مقاومت ایدز به دارو، ارتباطی وجود دارد.

 

آنفلوانزای مقاوم

بیش از 10 سال گذشته داروهای ضدویروسی ابزارهای مهمی برای درمان آنفلوانزای اپیدمی (همه‌گیر) و پاندمی (جهانگیر) بوده‌اند. چند کشور دستورالعمل ملی برای نگهداری و استفاده از این داروها برای آمادگی برای پاندمی تهیه‌کرده‌اند. ماهیت دائماً در حال تغییر آنفلوانزا به این معنی است که مقاومت به داروهای ضدویروسی دائماً در حال رخ دادن است.

 

چه عواملی بروز و گسترش مقاومت ضد میکروبی را تسریع می‌نمایند؟

گسترش مقاومت به داروهای ضد میکروبی پدیده‌ای طبیعی است اما برخی عملکردهای انسانی بروز و گسترش آن را تسریع می‌کند. استفاده نامناسب از داروهای ضد میکروبی ازجمله در دامداری، بروز و انتخاب گونه‌های مقاوم را تسهیل کرده و شیوه‌های ناکارآمد پیشگیری و کنترل، در بروز و گسترش آتی مقاومت به داروهای ضد میکروبی نقش دارند.

 

نیاز به عملکرد جمعی

مقاومت به داروهای ضد میکروبی مشکل پیچیده‌ای است که از عوامل مرتبط به هم و پیچیده زیادی ناشی می‌شود. به‌طوری‌که اقدامات انفرادی و جداگانه تأثیر کمی دارد. عملکرد هماهنگ برای به حداقل رساندن بروز و گسترش مقاومت به داروهای ضد میکروبی لازم است.

مردم می‌توانند با اقدامات زیر با این پدیده مقابله نمایند:

• از آنتی‌بیوتیک‌ها تنها زمانی که توسط متخصص تجویزشده باشد استفاده کنید.

• دوره درمانی کامل را حتی درصورتی‌که احساس بهتری دارید، تکمیل کنید.

• هرگز آنتی‌بیوتیک خود را به دیگران ندهید یا باقی‌مانده دارو را استفاده نکنید.

• داروسازان و مراقبان سلامتی می‌توانند با اقدامات زیر با این پدیده مقابله کنند:

• جلوگیری و کنترل عفونت را افزایش دهید

• آنتی‌بیوتیک‌ها را تنها زمانی که واقعاً لازم است تجویز و توزیع کنید

• آنتی‌بیوتیک متناسب با بیماری را تجویز و توزیع کنید

• سیاست‌گذاران می‌توانند اقدامات با اقدامات زیر با این پدیده مقابله کنند:

• ردیابی مقاومت و ظرفیت‌های آزمایشگاهی را تقویت کنید

• کنترل و پیشگیری از عفونت را تقویت نمایید

• مقرراتی برای استفاده مناسب از داروها تنظیم و ترویج دهید

• همکاری و به اشتراک‌گذاری اطلاعات در بین همه گروه‌ها را ترویج دهید

• سیاستمداران، دانشمندان و صنایع می‌توانند با اقدامات زیر با این پدیده مقابله کنند:

• ابداعات و تحقیقات و ایجاد واکسن‌ها، تشخیص‌ها و گزینه‌های درمانی جدید و ابزارهای دیگر را ترویج و توسعه دهید.

 

واکنش سازمان جهانی بهداشت

سازمان جهانی بهداشت در همکاری با همکاران سرتاسر دنیا تلاش می‌کند استراتژی‌ها و اقداماتی برای کاهش مقاومت به داروهای ضد میکروبی پیدا کند. سازمان جهانی بهداشت در حال حاضر ارتباط نزدیکی با سازمان‌های دیگر بهداشت در دنیا دارد تا بهترین اقدامات را برای اجتناب از بروز و گسترش مقاومت آنتی‌بیوتیکی انجام دهد ازجمله استفاده بهینه از آنتی‌بیوتیک‌ها در انسان‌ها و حیوانات.

 

در سال 2011 موضوع سازمان جهانی بهداشت این بود: "مقاومت به داروهای ضد میکروبی: عدم اقدام امروز برابر است با عدم معالجه فردا" . یک بسته شش نکته‌ای منتشر شد تا به کشورهای دارای ابزار مقابله با مقاومت به داروهای ضد میکروبی یاری رساند.

در سال 2014 این سازمان اولین گزارش جهانی خود پیرامون بروز مقاومت به داروهای ضد میکروبی را با داده‌های به‌دست‌آمده از 114 کشور منتشر کرد.